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注意事项：

人们常说“麻醉打一针睡一觉”，可谁也不知道在睡觉这件事情上 ，麻醉医师可谓“操碎心 ”
，既要保证患者及时睡着，也要保证患者睡得好醒得好。本文讲述的是 ，如何保证患者安全睡着？

很多人都会不假思索地说
，用麻药啊！可你知道吗？所有的麻醉药物实际上是抑制人体反应的，让大脑失去“兴奋
”进入“睡眠”
、让紧张的心脏跳动减缓 ，让焦虑的呼吸频率停止 。而人一旦停止呼吸就会“憋死 ”，这个时候就用上“气管插管术
”
，迅速将一根气管导管插进人的气管里，连接麻醉机定时定量提供氧气 ，这根导管犹如潜水员的氧气管道一般重要
。而如果麻醉医师没有及时将导管插进会怎么样呢？据研究认为
，一旦人体呼吸停止超过5分钟，大脑则会发生不可逆的变化 ，呼吸停止10分钟左右
，心脏跳动随之停止。因此，留给麻醉医生插管的时间不足5分钟 。

困难气道的概念是什么？

“困难气道”指的是2名有5年以上工作经验的麻醉医师 ，不论什么原因而没有及时插入气管导管的状况。目前临床上遇见的困难气道患者
，多数是肥胖患者，尤其是重度肥胖患者 ，对该类人群实施麻醉犹如“高空走钢丝 ”
，这是因为传统的全麻诱导后，肥胖患者极容易出现张口困难、声门暴露不全 、气道塌陷等 ，而无痛清醒气管插管技术，较好地防范困难气道
，凭借其“全程可控
、保留自主呼吸”的优势，成为这类“困难气道
”患者的救星
。

为什么重度肥胖患者容易发生困难气道？

第一 ，重度肥胖患者
，由于颈部脂肪堆积，颈围增粗 ，下颌与胸骨之间脂肪层压迫气道
，导致仰卧位时气道空间缩小80%以上，因此常规气管插管时声门暴露极为困难。

第二 ，肥胖患者舌体肥大
，咽腔狭窄，舌根后坠可直接堵塞喉部 ，在睡眠状态下可能出现打鼾或呼吸暂停 。

第三
，肥胖患者的胸廓顺应性降低，膈肌上抬 ，肺总量和功能残气量显著减少，仰卧位时易发生肺不张和低氧血症
，因此对缺氧的耐受程度较差
。

第四，肥胖患者耗氧量是正常人的2倍 ，但功能性残气量显著降低
，又会导致小气道闭合，通气不足区域增加 ，麻醉后比正常人耐受缺氧时间缩短
，容易出现低氧血症。

第五，肥胖患者腹内压增高、胃排空延迟 ，胃内容物误吸风险较高 。对于禁食时间不足的患者尤其危险
，当面罩控制呼吸时容易造成呕吐 、反流
、误吸
。

第六，肥胖患者的容量负荷增加 ，血容量及心输出量随体重增加
，左心室肥厚、高血压较为常见。同时，肺动脉高压风险较高 ，慢性缺氧及肺血管阻力升高可导致右心功能不全，进一步影响耐受缺氧时间 。

如何实施无痛清醒气管插管？

人们常说“眼里融不进沙子”
，气管也是这样，一小口水呛进气管就会引起一阵猛烈的咳嗽 ，何况一根又粗又长的气管导管呢？如何做到清醒状态下
，让患者舒舒服服的插入气管导管呢？我院麻醉科通过精细化镇痛镇静策略，成功为一例BMI 53.3的肥胖患者实施清醒气管插管 ，为后续手术保驾护航
。

首先要实施从咽喉到气管的无痛化改造
，具体来说：

第1步，嘱咐患者张口 ，使用专门的喷雾器
，将一定浓度的局麻药呈“Z ”形喷洒到咽腔，确保药液覆盖舌根 、软腭及咽侧壁 ，抑制咽反射的神经分支（舌咽神经）；

第2步
，患者继续张口，在纤维支气管镜引导下 ，将带侧孔的喷雾导管送至咽后壁中部（相当于第2-3颈椎水平），继续喷洒一定浓度的局麻药
，消除咽部异物感，防止镜体刺激引发恶心呕吐；

第3步 ，应用纤维支气管镜
，直接对准声门喷洒局麻药；第四步：将纤维支气管镜的镜头对准声带间隙穿过去至气管中段，喷洒局麻药后缓慢退镜 ，使药液沿气管壁自上而下扩散。

其次要保证患者处于“镇静-镇痛-抗焦虑
”状态
，具体来说：

1.右美托咪定作为清醒镇静的“守护神”，可选择性的激活α2肾上腺素受体 ，抑制蓝斑核去甲肾上腺素释放
，产生“合作性镇静 ”，其独特优势为不抑制呼吸 ，不影响气道保护性反射 。

2.舒芬太尼则是精准镇痛的“狙击手
”
，其脂溶性高，5分钟内达峰效应 ，持续镇痛45-60分钟，剂量上要足以抑制插管带来的刺激反应
，同时要避免发生呼吸抑制
。

3.咪达唑仑则是消除恐惧的“记忆橡皮擦”，可以确保患者产生顺行性遗忘 ，对操作过程无痛苦记忆。

重度肥胖患者无痛清醒气管插管的优劣势

第一
，清醒气管插管可以保留自主呼吸，避免全麻诱导后气道塌陷及紧急气道风险 。同时 ，可以降低误吸风险
，患者保持咳嗽反射，减少胃内容物反流误吸。

第二 ，清醒气管插管可以精准控制气道
，纤支镜直视下插管，避免反复试插导致的气道损伤
。保证血流动力学稳定 ，避免全身麻醉药物引起的血压骤降或心率波动。

第三
，清醒气管插管操作过程比较复杂，需要患者有较高的配合度 ，需要进行充分表面麻醉复合适度镇静镇痛药物，需要麻醉医师具有一定的临床经验
，操作有误时可能发生喉痉挛或支气管痉挛 。

结束语

无痛清醒气管插管的成功与否，不论是从精准的四步麻醉法到个体化的药物配伍 ，还是从纤支镜的灵活操控到全程生命体征的严密监测
，每一个细节里都彰显着麻醉医师对“患者安全至上 ”的医学信仰
。在可视化等高新技术不断精进的今天，每一位麻醉医师都要始终铭记：每一根气管导管的安全置入 ，不仅需要操作时的稳健
，更需要一颗敬畏生命的仁爱之心。

作者：汤英华 高新跃 沈颖 上海市第八人民医院麻醉科